□ 本報記者 趙晨熙

醫(yī)?；鸢踩粌H關(guān)系廣大群眾的切身利益，也關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康可持續(xù)發(fā)展。然而，一些不法分子卻將醫(yī)?；鹨暈椤疤粕狻?，欺詐騙保、違規(guī)收費(fèi)等行為屢有發(fā)生，不僅蠶食群眾切身利益，更嚴(yán)重透支醫(yī)保制度公信力。

4月1日起，醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域的一項重磅新規(guī)——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）施行?！秾?shí)施細(xì)則》共5章46條，基于2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》），進(jìn)一步明確了醫(yī)保行政部門監(jiān)管職責(zé)，細(xì)化規(guī)定了違法行為的主客觀認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。

國家醫(yī)療保障局副局長黃華波在近日國家醫(yī)保局召開的新聞發(fā)布會上指出，《實(shí)施細(xì)則》的頒布實(shí)施，有利于提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管精細(xì)化水平，更好地打擊違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸷推墼p騙保行為，提升醫(yī)保治理效能。

精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為

“制定《實(shí)施細(xì)則》就是要進(jìn)一步暢通《條例》落地的‘最后一公里’，將《條例》的框架性、原則性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責(zé)的操作標(biāo)準(zhǔn)，為基金監(jiān)管工作提供操作性更強(qiáng)的制度依據(jù)?！秉S華波介紹，《條例》實(shí)施近五年來，監(jiān)管工作取得了顯著成效。各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元；初步扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保基金監(jiān)管“寬松軟”被動局面，醫(yī)保破除“回流藥”歷史頑疾，歸集藥品追溯碼超1000億條。

《條例》實(shí)施以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化進(jìn)程顯著加快，但在實(shí)際監(jiān)管工作中仍面臨一些具體問題，亟須通過《實(shí)施細(xì)則》加以明確和細(xì)化。其中，精準(zhǔn)打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩褪且粋€重要方面。

近年來，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)用免費(fèi)接送、小額禮品、費(fèi)用減免等蠅頭小利，哄騙本無需住院的患者虛假入院，看似溫情滿滿的“貼心服務(wù)”背后實(shí)則套取醫(yī)保資金的卑劣騙局。這些行為不僅占用寶貴醫(yī)療資源，導(dǎo)致真正的患者就醫(yī)受阻，也造成醫(yī)?；鸫罅苛魇?。

“《實(shí)施細(xì)則》重點(diǎn)打擊以‘車接車送、減免費(fèi)用、給好處費(fèi)、贈送米面油’等方式騙保的行為?！眹裔t(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費(fèi)用、提供額外財物（服務(wù)）等方式，誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。對于個人，《實(shí)施細(xì)則》明確，明知他人實(shí)施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費(fèi)用或者提供額外服務(wù)的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰。

為重點(diǎn)打擊倒賣“回流藥”問題，《實(shí)施細(xì)則》針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥販子等職業(yè)騙保人、參保人員作出相應(yīng)細(xì)化規(guī)定。比如，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫(yī)保藥品的，可以認(rèn)定存在以騙保為目的。

《實(shí)施細(xì)則》還細(xì)化了常見的個人騙保有關(guān)情形，比如，通過造假騙取醫(yī)保待遇；出租、出借本人醫(yī)療保障憑證并非法獲利；冒名享受醫(yī)保待遇；重復(fù)享受待遇等。

“《實(shí)施細(xì)則》對監(jiān)管中遇到的比較典型的突出問題進(jìn)一步予以細(xì)化，為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保提供更加有力的法律武器?！鳖櫂s說。

堅持寬嚴(yán)相濟(jì)監(jiān)管理念

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是醫(yī)?；鹗褂米铌P(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，欺詐騙保案件中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保的主觀故意難以認(rèn)定一直是醫(yī)保基金監(jiān)管中的突出難題。

“欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定不僅涉及監(jiān)管執(zhí)法行為的合規(guī)和效能，也關(guān)系參保人切身權(quán)益的保障，一直是基金監(jiān)管和執(zhí)法工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。”國家醫(yī)保局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)司司長蔣成嘉指出，在欺詐騙保案件中，直接證明行政相對人內(nèi)心存在“主觀故意”往往很困難。對此，《實(shí)施細(xì)則》對欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定規(guī)則作出明確規(guī)定。

《實(shí)施細(xì)則》堅持“客觀行為推定”原則，依法明確舉證責(zé)任。要求機(jī)構(gòu)首先要存在分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、串換藥品等客觀違法事實(shí)，在此基礎(chǔ)上若實(shí)施虛假宣傳醫(yī)保資質(zhì)和政策、違規(guī)減免費(fèi)用和提供額外財物或服務(wù)等特定組織誘導(dǎo)行為，應(yīng)當(dāng)推定其具有騙取基金的主觀故意。當(dāng)事人若主張自己無欺詐騙保的主觀故意，必須自行提供充分證據(jù)，否則將承擔(dān)騙保的法律責(zé)任。

《實(shí)施細(xì)則》還對各類機(jī)構(gòu)及其工作人員騙保行為進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，設(shè)定違法客觀行為禁區(qū)，為執(zhí)法提供了清晰的負(fù)面清單。

在嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的同時堅持寬嚴(yán)相濟(jì)，是醫(yī)保部門秉承的監(jiān)管理念?！秾?shí)施細(xì)則》對相關(guān)內(nèi)容予以明確和細(xì)化。

顧榮介紹，《實(shí)施細(xì)則》明確輕微不罰的適用標(biāo)準(zhǔn)，即違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。此外，明確首違慎罰處理方式，初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可不予行政處罰。

“如果一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)兩年內(nèi)曾經(jīng)因同一性質(zhì)問題已被行政處罰或協(xié)議處理過，則不屬于首次違法情形。”顧榮表示，對屢查屢犯的將嚴(yán)肅處罰。

明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體職責(zé)

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既是醫(yī)保管理服務(wù)的第一線，也是守護(hù)基金安全支付出口的“第一守門人”，直接關(guān)系參保群眾的切身利益。

國家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任樊衛(wèi)東指出，《實(shí)施細(xì)則》的出臺，為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)持續(xù)深入依法、準(zhǔn)確、有力履職提供了更明確、更具操作性的法治準(zhǔn)繩和行動指南。

其中很重要的一點(diǎn)就是明確了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是實(shí)施醫(yī)保協(xié)議管理的法定主體?！秾?shí)施細(xì)則》要求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，實(shí)施協(xié)議管理。通過協(xié)議約定條款，行使管理職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

《實(shí)施細(xì)則》同時明確了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方面具體職責(zé)?；鹬Ц敦?zé)任方面，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核醫(yī)藥費(fèi)用、生育津貼等，并按協(xié)議約定結(jié)算和撥付醫(yī)?；?，還明確了對違反協(xié)議使用醫(yī)?；鸬男袨?，可采取包括督促整改、暫停撥付、追回費(fèi)用、中止醫(yī)藥服務(wù)直至解除協(xié)議等一系列處置措施。核查基金使用行為方面，包括核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算項目和標(biāo)準(zhǔn)情況，核查參保人員參保登記、待遇享受情況等，并對發(fā)現(xiàn)的涉嫌違法行為，細(xì)化了分類處置措施。

值得注意的是，《實(shí)施細(xì)則》特別明確了協(xié)議雙方權(quán)利義務(wù)。針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不履行協(xié)議的情況，經(jīng)催告無效后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可作出要求其履行協(xié)議的書面決定，仍拒不履行的，可向法院申請強(qiáng)制執(zhí)行。同樣，如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也有權(quán)要求整改、提請協(xié)調(diào)處理或提起行政復(fù)議、行政訴訟。

“這種雙向約束機(jī)制，體現(xiàn)了權(quán)責(zé)對等和程序正義，保障醫(yī)保服務(wù)協(xié)議在法治框架下規(guī)范履行?！狈l(wèi)東表示，《實(shí)施細(xì)則》對費(fèi)用審核提出更高要求，全國醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)將加快完善以大數(shù)據(jù)智能審核為核心的常態(tài)化、全流程經(jīng)辦審核機(jī)制。運(yùn)用人工智能、知識圖譜等技術(shù)，提升對重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、高套病種等違規(guī)行為的自動識別和精準(zhǔn)攔截能力，推動基金支付審核從“人防”向“技防”升級。此外，將堅持“嚴(yán)管理”與“優(yōu)服務(wù)”并重，在打擊違規(guī)使用基金行為的同時，持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算、個人賬戶跨省共濟(jì)等便民服務(wù)，保障群眾權(quán)益。